理賠金額認定（壽險）：評議中心怎麼判？
保險公司有賠但金額談不攏：實支實付與自費藥材怎麼算、住院日額天數、手術倍數與各項限額
簡答：多數是保戶輸。關鍵是醫療上需不需要、用量和住院天數合不合理，以及條款列了哪些給付項目和上限。
在爭議類型為該賠多少（壽險）的 1,033 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 12／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 住院天數、自費醫材是否醫療上必要、用量合理
- 保戶比較容易贏
- 醫材有用的道理但用量偏多，合理用量內給付
- 保戶常輸在
- 不是一般醫療常規，或已按合理數量付過
給你的提醒
實支實付按條款列的項目和各項上限計算，自費藥材也要醫療上必要、用量合理；申請前先對照條款，並保留收據明細和病歷。
差一點就賠：情況很像，結果相反
手術自費特材：歸錯項目補賠21萬，想跨項目加總就不行
差在「是把費用放回對的項目，還是想跨項目加總」。手術中才用的特材應算手術費用，保險公司放錯項目就要補足；但各項上限分開計算，不能用完一項再拿另一項的額度補。
- 部分成立（114年評字第5145號）：腦腫瘤開顱手術，自費特材約32.9萬元；保險公司只付7萬多元，評議判再付212,689元加利息
- 不成立（111年評字第523號）：頸椎椎間盤切除及置換手術，自費特材約48.7萬元；請求保險公司再付24,551元，不賠
評議主要看什麼
- 住院天數、自費項目是不是「必要」，不是主治醫師安排了就算，而是看同專業的醫師在相同情形通常會不會這樣做；評議中心常請醫療顧問看病歷和護理紀錄，認定必要性與合理的天數、數量。
解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定評議決定書 113年評字第1592號
- 實支實付（像拿收據報帳，但只報條款列出的項目）要看費用是不是這次住院期間、為治療而實際用掉的；同一張收據上，住院期間沒用到的藥量通常不算。
相關費用應以當次住院診療所施用之醫療費用為要件評議決定書 114年評字第3042號
- 實支實付的上限分兩種：「分項限額」（像分好用途的信封，病房、雜費、手術費各裝各的）和「總限額」；條款採分項設計時，一項用完不能挪用另一項的額度。
相對人就保險商品如採取「分項限額」方式設計者，則各分項保險金之發生自應個別獨立，即各項目保險金所定限額不得相互流用評議決定書 114年評字第5145號
- 條款文字清楚就照文字算，例如手術表沒列的手術，依條款約定用健保支付點數換算倍數；只有文字真的有疑義、用盡解釋方法仍說不清時，才作有利被保險人的解釋。
僅於契約文字有疑義，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法54條第2項規定作有利於被保險人之解釋評議決定書 115年評字第1758號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 醫療顧問認為自費材料有使用的道理、只是用量偏多時，常見的結果是部分成立：合理用量內要賠，超過的不賠；這件手術用了多種作用相似的止血防沾黏材料，只認其中一項的費用。
系爭手術之治療過程酌量使用系爭材料，應屬合理之醫療處置評議決定書 113年評字第3515號
- 少數案件中，條款寫法有疑義、保險公司又提不出依據，評議作了對被保險人有利的認定；這件癌症在家療養保險金，保險公司只按實際在家天數給付，卻拿不出條款與保費計算基礎一致的佐證，就要補足差額。
是本中心無從依前開函釋審酌契約條款約定與保費基礎是否合理一致，從而依前揭舉證責任之精神，相對人即應負擔此不利益評議決定書 114年評字第3901號
- 醫療顧問看過病歷，認定治療內容符合條款的定義或計算方式，保險公司就要補足差額；這件同一次手術處理同一器官的不同位置，不算「同一位置」，各項手術要分別按比例計算。
雖為同一次手術，然非屬同一位置，核與系爭附約條款第6條第2項但書所稱「同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術」有別評議決定書 112年評字第3551號
保戶輸的常見原因
- 自費醫材不是這種手術的一般醫療常規（多數醫師在相同情況下的通常做法），或在傷口小、出血少的手術重複使用多種作用相似的材料，醫療顧問認為合理數量是零，就整筆不賠。
在本案傷口小、出血量低之微創手術重複使用多種功能近似醫材，也非一般臨床常規評議決定書 114年評字第2869號
- 保險公司已經按醫療顧問認為合理的數量或天數給付過，剩下的差額再請求，常見的結果是不成立；這件住院期間購買的醫材，保險公司已付合理數量，其餘不賠。
堪認已給付合理數量之系爭醫材，申請人請求相對人給付其餘部分，尚非有據評議決定書 114年評字第5484號
- 治療方式不符合條款的定義就不賠：這件門診冷凍治療沒有切割縫合，被認定是處置而不是手術；拿別家保險公司的理賠或其他評議案來比，也不會直接比照。
依臨床實務，冷凍治療無切割縫合，因此屬於處置，而非手術。評議決定書 114年評字第5664號
遇到爭議時要準備的文件
- 醫療費用收據與費用明細（自費項目要有品名、數量、單價）
- 診斷證明書、病歷、手術紀錄、護理紀錄與用藥紀錄（看住院期間實際用了什麼、用了多少、住院時的病況）
- 保單條款與附表：給付項目、投保計畫別、各項限額或總限額、手術項目表與倍數
- 保險公司的理賠明細或給付通知書（每一項怎麼算、已經付了多少、卡在哪一項）
- 理賠申請書與保險公司收件日期的紀錄（用來計算遲延利息）
投保前可以注意的事
- 看清楚實支實付是「各項分開設上限」還是「只有一個總上限」，病房、雜費、手術費各能賠多少
- 手術給付通常看保單的手術項目表和倍數，表上沒列的要依條款比照或換算；不是每一種治療都算手術
- 日額型按實際住院天數給付，但會看住院是否有必要；只在急診觀察、沒有辦住院手續時，要看條款有沒有另外約定急診
- 自費藥品、醫材要醫療上必要、用量合理；住院時一次買下、出院後才用的大量藥材，可能只認合理的部分
- 每次就醫的收據、費用明細、診斷證明都留著，拿到理賠明細時逐項對照，弄清楚差額卡在哪一項
代表案例
- 112年評字第3551號相對人應給付申請人新臺幣肆萬元整。
- 113年評字第3515號相對人應給付申請人新臺幣陸仟伍佰元整。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第2869號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
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