告知義務與投保前疾病：評議中心怎麼判？
投保時沒照實告知被解約，或投保前已生病被拒賠
簡答：多數是保戶輸。關鍵是要保書問到的病史有沒有照實填，沒說的事會不會影響保險公司決定承保，以及跟這次理賠有沒有關係。
在爭議類型為投保時有沒有照實說、投保前就有的病（壽險）的 1,277 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 18／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 要保書問到的病史有沒有照實填，和這次出險有沒有關
- 保戶比較容易贏
- 已在要保書註明病史，或漏填的只是已痊癒的小病
- 保戶常輸在
- 投保前剛就醫、長期吃藥，卻在要保書勾「否」
給你的提醒
填要保書的健康問題要照實回答；不確定的病史寧可寫上去讓保險公司評估，日後比較不會因漏告知被解約或拒賠。
差一點就賠：情況很像，結果相反
漏報病史：沒受影響的保單保得住，全受影響就全解約
差在「沒說的事會不會影響這一張保單的承保」。評議中心逐張看：已治好或輕微的狀況只影響醫療類保單，傷害險、癌症險保得住；還在治療中的身心科病史，連醫療、防癌險都會拒保，就全部解約。
- 部分成立（114年評字第2813號）：投保前寶寶曾住院8天沒告知；8張契約中，傷害險、癌症險等4張確認仍有效，醫療險等4張解約成立
- 不成立（114年評字第4005號）：投保前兩個月內仍在身心科就醫拿藥，沒有告知；乳癌理賠已付，但醫療、防癌3張保單全部解約成立
同一張住院日額險：舊病發作不賠，合併新的肺炎就賠
差在「這次住院的病，是不是投保前就有的那一個」。單純舊病發作會被認定是投保前疾病；同一次住院另外診斷出新的感染（支氣管肺炎），顧問認為不是舊病延續，就要依約給付。
- 成立（108年評字第1906號）：108年8月因氣喘急性發作合併支氣管肺炎住院7天，獲賠全額35,000元
- 不成立（108年評字第1735號）：108年7月因慢性阻塞性肺病氣喘重疊症候群住院7天，請求35,000元，不賠
評議主要看什麼
- 先看要保書「白紙黑字問了什麼」、要保人怎麼勾：只有書面問到的事才要回答，但問到的（例如最近兩個月有沒有看醫生）就要照實填。保險公司要解約也有期限：知道後一個月內、契約成立兩年內（保險法第64條）。
保險人既於要保書書面詢問被保險人相關病史，自屬保險人為評估危險所必須獲取之資料評議決定書 113年評字第3441號
- 沒說的事「重不重要」，評議中心會請顧問拿保險公司的核保標準來對：如果照實說了會被拒保、延期或加費，才算影響核保；照實說也會正常承保，就不算。
按卷附相對人之「支氣管擴張症」核保評估標準為「拒保」，故已影響相對人之危險評估評議決定書 114年評字第2290號
- 再看「因果關係」：沒說的病和這次出險的病有關，保險公司可以解約又不賠；無關的話，保險公司仍可以解約，但解約前已經發生的這一次要賠。
仍得解除契約，僅是不得拒絕解除契約前已發生之保險事故理賠之請求評議決定書 113年評字第40號
- 投保前疾病（保險法第127條）不是看病「何時開始長」，而是看投保時有沒有看得出來的症狀或就醫紀錄，讓要保人客觀上不能說不知道。
係指該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言評議決定書 107年評字第1522號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 要保人在要保書上已經註明病史，或已交出病歷、配合體檢，保險公司看過還是承保，事後不能再說要保人沒講。
相對人對病歷所載事實(包括心絞痛之治療用藥)，不可諉為不知評議決定書 113年評字第4651號
- 漏填的只是感冒、急性發炎這類短期小病，已經好了，照核保標準本來就會正常承保，保險公司不能拿來解約。
惟前揭疾病皆屬短期、急性發作之疾病，一般經過治療皆可痊癒評議決定書 115年評字第865號
- 投保前只有別的診斷（例如發炎），病歷看不出這次的病已經存在、要保人也不可能知道，保險公司就不能用「投保前疾病」拒賠。
尚難認定申請人於投保前知悉罹患系爭疾患，或系爭疾患在投保前就已有「外表可見之徵象，在客觀上不能諉為不知」之情況評議決定書 114年評字第3111號
保戶輸的常見原因
- 投保前不久才看過醫生、已經被安排做檢查（還沒確診），卻在「最近兩個月有沒有就醫」勾「否」；診斷結果是什麼不是重點，有就醫就要說。
本案件在投保前的就醫記錄即是已進入開始安排檢查的過程，正在釐清診斷的過程評議決定書 113年評字第3441號
- 沒說的是高血壓、痛風這類長期在吃藥的慢性病，照核保標準會延期或拒保，之後出險又和這些病有關。
並足以變更或減少保險人對於危險之估計，達一般核保實務延期或拒保之程度評議決定書 106年評字第1251號
- 投保前已經知道自己有腫瘤、結節，醫師也建議開刀，投保後才確診或開刀，會被認定是投保前疾病。
申請人在投保前就已知曉自己有「甲狀腺腫瘤」和「甲狀腺結節」等問題，且醫生也建議申請人進行手術評議決定書 114年評字第3419號
遇到爭議時要準備的文件
- 要保書影本，特別是健康告知那一頁（當時勾了什麼、有沒有附註說明）
- 投保前後的完整病歷、檢查報告與診斷證明（不只診斷書，要有門診紀錄）
- 保險公司的解約通知或拒賠函、存證信函，以及實際收到的日期（用來看有沒有超過一個月、兩年的期限）
- 投保時交給保險公司的資料紀錄：體檢報告、補充問卷、病歷影本、核保照會或加費／除外同意書
投保前可以注意的事
- 要保書的健康問題一題一題看清楚，「最近兩個月有沒有看醫生、拿藥、被安排檢查」也要算進去
- 不確定的就醫紀錄，可以用健保快易通 App 查；寧可寫上去，讓保險公司去評估
- 有病史就在告知欄寫清楚病名、醫院、時間和目前狀況，能附病歷或體檢報告就附上，並留存影本
- 身高體重照實填；正在追蹤、等報告或醫師建議手術時，先等結果再投保，或照實告知讓保險公司決定
代表案例
- 113年評字第4651號確認當事人間保單號碼第○○○269號保險契約效力存在。
- 115年評字第865號確認兩造間保單號碼第○○○095號保險契約及其附約契約關係存在。
- 114年評字第3111號申請人請求相對人給付民國114年2月7日至民國114年3月6日、民國114年3月24日至民國114年3月26日、民國114年5月21日至民國114年5月26日之相關住院醫療保險金部分，本中心不予受理。相對人應給付申請人新臺幣陸萬貳仟參佰壹拾陸元整，及其中新臺幣伍萬壹仟零壹拾肆元自民國114年1月20日起至清償日止，按週
- 113年評字第3441號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第3419號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 106年評字第1251號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
其他主題
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